Investigación del accidente aéreo de Kegworth

Kegworth 1989: ¿un accidente a punto de ocurrir?

El 8 de enero de 1989, el vuelo nacional de rutina 092 estaba en ruta desde el aeropuerto de Heathrow de Londres a Belfast en Irlanda del Norte. Fue el segundo vuelo realizado por el British Midland Boeing 737-400 ese día y el avión estaba cerca de su destino de aterrizaje cuando una combinación de errores mecánicos y humanos condujo al desastre.

Preparándose para aterrizar en el aeropuerto de East Midlands, la aeronave (con la cola marcada como G-OBME) cayó en picado sobre un terraplén de la autopista M1 cerca de Kegworth, Leicestershire, matando a 47 personas e hiriendo gravemente a otras 74, incluidos siete miembros de la tripulación de vuelo.

Al resumir la causa del accidente, The Aircraft Accident Report declaró: “La causa del accidente fue que el equipo operativo apagó el motor N ° 2 después de que una paleta del ventilador se fracturó en el motor N ° 1. Pérdida de empuje debido al ventilador secundario el daño después de la energía había aumentado durante la aproximación final a tierra “(AAIB 1980, 35). Esto es ciertamente cierto, sin embargo, fue una combinación de errores, mecánicos, de procedimiento y cognitivos, lo que finalmente causó que la aeronave fallara durante su fase final de aterrizaje.

Para extrapolar los eventos de ese día es necesario examinar una cadena de eventos en lugar de estudiar cada error o mal funcionamiento constituyente por turno. Como suele ser el caso de la investigación de accidentes de aviación, una secuencia de errores humanos y operativos tiende a producir un efecto dominó en el que es la inercia de un evento tras otro lo que da como resultado una conclusión catastrófica (Job, 1996; 173). Por lo tanto, la cronología de estos eventos es particularmente importante para ayudar a analizar la cadena de fallas que condujo al accidente.

G-OBME participó en un viaje de enlace doble entre el aeropuerto de Londres Heathrow y el aeropuerto de Belfast Aldergrove. La primera etapa del viaje transcurrió sin incidentes. Durante el segundo tramo del transbordador, la aeronave ascendió inicialmente a seis mil pies donde se niveló durante unos dos minutos antes de recibir autorización para subir a un nivel de vuelo de doce mil pies. A las 19.58 horas, se dio permiso para subir a treinta cinco mil pies. A las 20.05 horas, cuando la aeronave ascendía por el nivel de vuelo 283, la tripulación experimentó una vibración intensa y un olor a fuego. No se alertaron advertencias de incendio, visuales o audibles, mediante instrumentos en la cabina de vuelo. Una reproducción posterior del registrador de datos de vuelo mostró que se habían producido vibraciones severas en el motor No.1 (izquierda), junto con indicaciones de una velocidad errática del ventilador, un aumento en la temperatura de escape y un flujo de combustible bajo y variable (AAIB, 1980; 145).

El Capitán Hunt tomó el control del avión y desactivó el piloto automático. Más tarde afirmó que la instrumentación del motor no le dio ninguna indicación clara de la fuente del mal funcionamiento. También declaró más tarde que pensó que el humo provenía de la cabina de pasajeros, lo que, a partir de su comprensión del sistema de aire acondicionado del 737, lo llevó a creer que el humo provenía del motor No 2 (derecha). En consecuencia, se emitió la orden de acelerar el motor No.2. Como resultado de este procedimiento, la aeronave giró lentamente hacia la izquierda dieciséis grados, pero el comandante no hizo ningún movimiento correctivo ni del timón ni del alerón.

Más tarde, el comandante afirmó que reducir el acelerador del motor No.2 reducía el olor y los signos de humo, pero luego recordó que la vibración significativa continuó después de que se cerró el acelerador No.2.

Después de desacelerar el motor No.2, el Control de Tráfico Aéreo de Londres fue informado de inmediato de una situación de emergencia que parecía ser un incendio en el motor. Cuarenta y tres segundos después del inicio de la vibración, el comandante ordenó al primer oficial McClelland que “lo apagara”. El cierre se retrasó cuando el primer oficial respondió a mensajes de radio del control de tráfico aéreo de Londres preguntando en qué aeropuerto alternativo deseaban aterrizar. Poco después de apagar el motor No.2, BMA Operations solicitó que la aeronave se desviara al aeropuerto de East Midland (AAIB, 1980; 40).

Tan pronto como se apagó el motor N ° 2, toda la evidencia de humo desapareció de la cabina de vuelo, lo que convenció aún más al Comandante de que había tomado la decisión correcta, sobre todo porque el motor N ° 1 no mostraba signos de mal funcionamiento y continuó para operar aunque a potencia reducida y con mayor flujo de combustible.

Los pasajeros percibieron humo y olores similares a “aceite” o “goma” en la cabina. Algunos pasajeros vieron evidencia de fuego del motor izquierdo, y varios asistentes de cabina vieron fuego del motor No.1, así como humo de color claro en la cabina.

A pesar de la indicación de que el fuego provenía del otro motor, ni los pasajeros ni la tripulación de cabina alertaron a la tripulación de vuelo sobre este hecho. Esto puede deberse a la confusión general en ese momento, junto con la creencia de que el piloto finalmente sabía lo que estaba haciendo.

A las 8.20 pm, a una altura de tres mil pies, se aumentó la potencia del motor No.1. Luego se autorizó a la aeronave a descender a dos mil pies y, después de unirse a la línea central a dos mil pies sobre el nivel del suelo (agl), el Comandante pidió que se bajara el tren de aterrizaje y que se aplicaran quince grados a los flaps. A novecientos pies hubo una disminución repentina en la potencia del motor número uno. Cuando la aeronave descendió por debajo de la trayectoria de planeo y el sistema de advertencia de proximidad al suelo (GPWS) sonó, el Commander transmitió “prepararse para el aterrizaje forzoso” en el sistema de direcciones de la cabina. El avión aterrizó a las 8.24 horas a una velocidad de 115 nudos.

Un sobreviviente, Gareth Jones, describió el momento en que el avión golpeó el suelo de la siguiente manera: “Hubo un estremecimiento, un choque, como un accidente automovilístico masivo, crujido, oscuridad, y yo estaba junto a la escotilla de emergencia”. (BBC, 1989).

El informe de la AAIB (AAIB, 1980; 35) se concentró en la falla de la tripulación de vuelo para responder con precisión a un mal funcionamiento en el motor número 1, y destacó los siguientes errores operativos:

1. La combinación de vibración del motor, ruido y olor a fuego estaba fuera de su entrenamiento y experiencia.

2. Reaccionaron al problema inicial del motor de manera prematura y de una manera contraria a su entrenamiento.

3. No asimilaron las indicaciones en la pantalla de instrumentos del motor antes de acelerar el motor No.2.

4. Cuando se aceleró el motor número 2, cesó el ruido y los temblores asociados con la aceleración del motor número 1, persuadiéndolos de que habían identificado correctamente el motor defectuoso.

5. No se les informó de las llamas que habían emanado del motor No.1 y que habían sido observadas por muchos a bordo, incluidos 3 auxiliares de cabina en la cabina de popa.

Muchos informes de accidentes citan la falla humana como causa principal (Johnson, 1998).

Sin embargo, antes de observar la falla obvia en la incapacidad del Capitán Hunt para determinar cuál de los motores del 737 había funcionado realmente mal, se debe llamar la atención sobre el motor defectuoso en sí. La causa real del mal funcionamiento fue una turbina rota, resultado en sí mismo de la fatiga del metal causada por una vibración excesiva.

El motor CFM56 mejorado utilizado en el modelo 737-400 estaba sujeto a cantidades excesivas de vibración cuando operaba a configuraciones de potencia más altas de más de veinticinco mil pies. Debido a que se trataba de una actualización de un motor existente, el motor solo se había probado en un laboratorio, no en condiciones de vuelo reales. Cuando este hecho se descubrió posteriormente, alrededor de un centenar de 737-400 fueron puestos a tierra y los motores posteriormente modificados. Desde el accidente de Kegworth, todos los motores turbofan significativamente rediseñados deben probarse en condiciones de vuelo reales. Podría decirse entonces que el motor CFM56 que se probó de manera inadecuada en el vuelo 092 pudo haber sido “un accidente que estaba a punto de ocurrir” (Owen, D. 2001; 132).

El informe de la AAIB concluyó que la combinación de vibración del motor, ruido y olor a fuego estaba fuera del área de especialización de la tripulación de la cabina de vuelo. (AAIB, 1980). Esta puede o no ser una evaluación justa, ya que afortunadamente pocos pilotos y primeros oficiales experimentan los efectos reales del humo y el fuego mientras están al mando.

Si bien los simuladores pueden ayudar a entrenar para procedimientos de emergencia, es cuestionable cuán valiosos pueden ser dichos procedimientos, particularmente si la tripulación no ha sido completamente capacitada en los requisitos técnicos y de procedimiento únicos involucrados en el vuelo de una variante de aeronave en particular. Significativamente, la tripulación de vuelo del 092 tenía poca fe en la precisión de la instrumentación clave, incluidos los medidores de vibraciones.

El Dr. Denis Besnard, de la Universidad de Newcastle, analizó el accidente aéreo de Kegworth y concluyó que “los pilotos del B737 se vieron atrapados en lo que se conoce como sesgo de confirmación en el que, en lugar de buscar pruebas contrarias, los humanos tienden a sobrestimar los datos consistentes. La gente pasa por alto y, a veces, de forma inconsciente ignorar los datos que no pueden explicar “(Besnard D, 2004; 117).

El “sesgo de confirmación”, es decir, la sobrecarga de la conciencia por una cantidad de datos desconcertantes o contradictorios también se estableció como una causa principal del accidente cuando fue investigado por un equipo de investigación de la Universidad de York y la Universidad de Newcastle upon Tyne. El argumento de que las personas tienden a simplificar demasiado las situaciones complejas, especialmente durante las crisis, está bien documentado y es significativo en la causa del accidente aéreo de Kegworth (Besnard. D., Greathead, G. & Baxter, G, 2004; 117-119) .

Específicamente, el Capitán Hunt no había recibido capacitación sobre el nuevo modelo 737-400 ya que no existían simuladores para esta variante en el Reino Unido en ese momento. Esto es a la vez sorprendente y crítico cuando se consideran los siguientes puntos. El capitán creía que el motor derecho funcionaba mal debido al olor a humo, posiblemente porque en los modelos anteriores de Boeing 737 el aire para el sistema de aire acondicionado se tomaba del motor derecho.

Sin embargo, a partir de la variante Boeing 737-400, Boeing rediseñó el sistema para utilizar el aire de purga de ambos motores. El Capitán Hunt no habría sido consciente de este hecho, que formó una parte fundamental de su decisión de apagar el motor equivocado. Esto resultaría desastroso.

Aparte de la coincidencia de que el humo se desvaneciera cuando se desactivó el acelerador automático, es posible que los pilotos también tuvieran el hábito de ignorar las lecturas de los medidores de advertencia de vibración, ya que se percibía que los primeros no eran confiables. La tripulación de G-OBME no parece haber sido consciente de que los más nuevos eran, sin embargo, más fiables. Por lo tanto, si se hubiera prestado más atención a los problemas de vibración en lugar de al humo y al olor a fuego, los eventos podrían haber ocurrido de manera muy diferente en la noche del 8 de enero (Owen, 2001; 131-2).

Investigaciones posteriores han concluido críticamente que “las fallas organizacionales crean las condiciones previas necesarias para el error humano” y “las fallas organizacionales también exacerban las consecuencias de esos errores” (Stanton, 1994; 63). Por lo tanto, el accidente aéreo de Kegworth fue el resultado de una secuencia de fallas originadas por un defecto mecánico.

Además, el error cognitivo por parte de la tripulación de vuelo, reforzado por un entrenamiento de vuelo inadecuado, agravó la cadena de errores. Finalmente, la tripulación de vuelo no verificó su interpretación de los eventos consultando con el personal de cabina o los pasajeros, aunque en ese momento se disponía de información que sugería que la falla estaba en el otro motor de la aeronave.

Bibliografía

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Besnard, D., Greathead, G. y Baxter, G., (2004) Revista internacional de estudios humanos e informáticos. Cuando los modelos mentales van mal. Co-ocurrencias en sistemas críticos dinámicos, Vol. 60, págs. 117-128.

Job, M. (1996) Air Disaster Volume 2. págs. 173-185. Publicaciones aeroespaciales Pty Ltd

Johnson, D. 1988; Departamento de Ciencias de la Computación de la Universidad de Glasgow (1980) Visualización de la relación entre el error humano y la organización [online] Universidad de Glasgow, 1980. http://www.dcs.gla.ac.uk/~johnson/papers/fault_trees/organisational_error.html [accessed 2 March 2007]

Owen, D. (2001) Air Accident Investigation, 1ª ed., Capítulo 9, págs. 132-152. Sparkford, Patrick Stephens Limited

Stanton, NA, (1994) Los factores humanos del diseño de alarmas, capítulo 5, págs. 63-92. Londres, Taylor y Francis Ltd

REINO UNIDO. Servicio de Investigación de Accidentes Aéreos (1990) Boeing 737-400, G-OBME, cerca de Kegworth, Leicestershire 8 de enero de 1989, número 4/90. Londres, HMSO.